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Pflegeversicherung – Widerspruch bei Ablehnung

Wie erhebe ich Widerspruch?

Die Pflegeversicherung springt erst dann mit ihren Leistungen ein, wenn der Pflegebedürftige einen Antrag auf diese Leistungen gestellt hat und der Pflegebedarf voraussichtlich länger als sechs Monate gegeben ist.

Um den konkreten Pflegebedarf zu übermitteln, beantragen die Kassen ein Gutachten beim Medizinischen Dienst (MDK). Die ermitteln anhand der Begutachtungsrichtlinien (Bri) verbunden mit der individuellen Lebenssituation des Betroffenen die jeweilige Pflegestufe. Dafür wird jeder Einzelfall an einem vereinbarten Termin untersucht, nach Möglichkeit in dessen persönlichem Umfeld zu Hause.

Nach der Untersuchung wird dem Antragsteller die Entscheidung des MDK schriftlich mitgeteilt. In dem Bescheid findet sich auch eine Frist sowie weitere Informationen zu dem recht auf Widerspruch, wenn man mit der Einordnung des MDK nicht einverstanden ist.

Für einen Widerspruch ist es hilfreich, sich das Gutachten von seiner Versicherung schicken zu lassen, damit man die einzelnen Einschätzungen und Abstufungen genau nachvollziehen kann.

Der Widerspruch sollte dann in jedem Fall schriftlich und in der Regel schriftlich bei der Pflegekasse eingereicht werden (zur Sicherheit per Einschreiben abschicken). Bei der Begründung sollte man sich nach den Vorgaben der Begutachtungsrichtlinien richten, die ja detailliert jede einzelne Hilfestellung aufführen. Diese Zeitvorgaben sind verbindlich, aber womöglich setzt das MDK-Gutachten eine höhere Selbständigkeit voraus, als tatsächlich gegeben ist. In diese Richtung könnte ein Widerspruch begründet werden.

Der Widerspruch wird zunächst intern von der Pflegekasse bewertet, häufig wird dazu eine Stellungnahme der MDK hinzugezogen. Entschieden wird dann oftmals ohne weitere Prüfung nach Bewertung der vorliegenden Unterlagen.

Entspricht auch diese Entscheidung nicht den realen Bedürfnissen des Antragstellers, obwohl die verbindlichen Vorschriften eingehalten wurden, und ist dieser höhere Pflegebedarf nachvollziehbar und belegbar, kann der Antragsteller vor dem zuständigen Sozialgericht klagen.